Bài mở đầu

Chương 1

 

Mở đầu

 

1.1. Định nghĩa enzyme

Trong cơ thể sống (các tế bào) luôn luôn xảy ra quá tr.nh trao đổi

chất. Sự trao đổi chất ngừng th. sự sống không c.n tồn tại. Quá tr.nh trao

đổi của một chất là tập hợp các quy luật của rất nhiều các phản ứng hóa

học khác nhau. Các phản ứng hóa học phức tạp này có liên quan chặt chẽ

với nhau và điều chỉnh lẫn nhau. Enzyme là các hợp chất protein xúc tác

cho các phản ứng hóa học đó. Chúng có khả năng xúc tác đặc hiệu các

phản ứng hóa học nhất định và đảm bảo cho các phản ứng xảy ra theo một

chiều hướng nhất định với tốc độ nhịp nhàng trong cơ thể sống.

Chúng có trong hầu hết các loại tế bào của cơ thể sống. Chính do

những tác nhân xúc tác có nguồn gốc sinh học nên enzyme c.n được gọi

là các chất xúc tác sinh học (biocatalysators) nhằm để phân biệt với các

chất xúc tác hóa học.

Enzyme học là khoa học nghiên cứu những chất xúc tác sinh học có

bản chất protein. Hay nói cách khác, enzyme học là khoa học nghiên cứu

những tính chất chung, điều kiện, cơ chế tác dụng và tính đặc hiệu của các

enzyme.

1.2. Lược sử nghiên cứu enzyme

Do enzyme học được coi như cột sống của hóa sinh học nên phần

lớn các nghiên cứu hóa sinh từ trước đến nay đều liên quan nhiều đến enzyme.

Về sự phát triển của học thuyết enzyme, có thể chia thành 4 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: trước thế kỷ thứ XVII

- Giai đoạn 2: từ thế kỷ XVII đến nửa đầu thế kỷ XIX

- Giai đoạn 3: từ giữa thế kỷ XIX đến 30 năm đầu của thế kỷ XX

- Giai đoạn 4: từ những năm 30 của thế kỷ XX đến nay.

1.2.1. Giai đoạn 1

Trước thế kỷ XVII người ta đ. biết sử dụng các quá tr.nh enzyme

trong đời sống song chỉ có tính chất kinh nghiệm thực tế và thông qua hoạt

động của vi sinh vật. Đó là các quá tr.nh lên men rượu, muối dưa, làm

tương và nước chấm... Ở thời kỳ này người ta chưa hiểu về bản chất

enzyme và các quá tr.nh lên men.

1.2.2. Giai đoạn 2

Ở giai đoạn này các nhà bác học đ. tiến hành t.m hiểu bản chất của

các quá tr.nh lên men. Thời kỳ này đ. khái quát hiện tượng lên men như là

hiện tượng phổ biến trong sự sống và enzyme là yếu tố gây nên sự chuyển

hóa các chất trong quá tr.nh lên men.

Vào những năm 1600 của thế kỷ XVII, Van Helmont là người đầu

tiên cố gắng đi sâu t.m hiểu bản chất của quá tr.nh lên men. Van Helmont

đ. nhận thấy thực chất của sự tiêu hóa là sự chuyển hóa hóa học của thức

ăn và giải thích cơ chế của nó với sự so sánh nó với quá tr.nh lên men

rượu. Danh từ ferment (từ chữ Latinh fermentatio - sự lên men) được Van

Helmont dùng để chỉ tác nhân gây ra sự chuyển biến các chất trong quá

tr.nh lên men rượu.

Vào nửa cuối thế kỷ thứ XVIII, nhà tự nhiên học người Pháp là

Réaumur cũng đ. nghiên cứu bản chất của sự tiêu hóa. Nhà tự nhiên học

này đ. cho chim quạ đen nuốt những miếng thịt đặt sẵn trong ống kim loại

có thành đ. được đục sẵn và buộc vào dây thép. Sau vài giờ đ. không thấy

g. ở trong ống. Hiện tượng này đ. thúc đẩy sự nghiên cứu thành phần dịch

tiêu hóa để t.m hiểu khả năng tiêu hóa của dịch dạ dày. Sau thí nghiệm

này một thời gian, vào năm 1783, nhà bác học người . là Spalanzani đ.

lặp lại thí nghiệm bằng cách lấy dịch dạ dày trộn với thịt mới và thấy có

hiện tượng h.a tan xảy ra.

Vào đầu thế kỷ XIX, các nhà nghiên cứu đ. tách được các chất gây

ra quá tr.nh lên men. Năm 1814 Kirchoff, viện sĩ Saint Petercburg đ. phát

hiện nước chiết của mầm đại mạch có khả năng chuyển hóa tinh bột thành

đường ở nhiệt độ thường. Đây là công tr.nh đầu tiên thu được chế phẩm

amylase ở dạng dung dịch và lịch sử enzyme học thực sự được xem như bắt

đầu từ đây.

Mười chín năm sau (năm 1833), hai nhà khoa học người Pháp là

Payen và Pessoz đ. chứng minh chất có hoạt động phân giải tinh bột thành

đường có thể tách được ở dạng bột. Thí nghiệm được tiến hành bằng cách

cho etanol vào dịch chiết của lúa đại mạch nảy mầm th. thấy xuất hiện kết

tủa. Kết tủa được h.nh thành này có khả năng chuyển hóa tinh bột và nếu

đun kết tủa này sẽ mất tác dụng chuyển hóa. Danh từ diastase (từ chữ

Latinh diastasis - phân cắt) là do Payen và Persoz dùng để gọi enzyme

amylase lúc bấy giờ.

Tiếp đó người ta cũng đ. t.m ra và tách được nhiều enzyme khác

như enzyme phân giải protein của dịch tiêu hóa trong dạ dày như Pepsin

(Emberle và Shwan) - những nhà khoa học người Đức, năm 1836)...

Sau đó, l. thuyết xúc tác đ. ra đời. Năm 1835, nhà khoa học

Berzelius có quan điểm cho rằng tăng tốc độ phản ứng là hiện tượng xúc

tác. Đây là một quan điểm đúng. Song thật đáng tiếc là nhà khoa học này

đ. coi các chất xúc tác này hoạt động được là do " lực sống" không theo

sự điều khiển của con người. Đây là quan điểm duy tâm, siêu h.nh đ. làm

tr. trệ sự phát triển của khoa học nhất là ảnh hưởng sâu sắc đến sưh phát

triển của ngành enzyme học.

1.2.3. Giai đoạn 3

Giai đoạn từ giữa thế kỷ XIX đến 30 năm đầu của thế kỷ XX. Ở

giai đoạn này một số lượng rất lớn các enzyme ở dạng h.a tan đ.

được tách chiết.

Trong thời kỳ này, có hai trường phái đấu tranh với nhau: đó là

trường phái Pasteur - nhà bác học vĩ đại người Pháp và trường phái Liebig

- nhà bác học nổi tiếng người Đức.

* Trường phái Pasteur:

Năm 1856 Pasteur đ. đề cập đến bản chất của quá tr.nh lên men.

Ông cho rằng không thể tách các enzyme khỏi tế bào. Tác dụng và tính

chất của enzyme gắn liền với sự sống của tế bào và quá tr.nh lên men rượu

là kết quả hoạt động sống của tế bào nấm men chứ không phải là kết quả

của tác dụng của enzyme. Ông đ. tiến hành thí nghiệm và nhận thấy nếu

một dung dịch hữu cơ, ví dụ dung dịch glucose để trong b.nh đ. khử trùng

th. không xảy ra quá tr.nh lên men rượu. Chính v. suy nghĩ ấy, Pasteur đ.

chia các enzyme thành 2 loại: "enzyme có tổ chức" và "enzyme không có

tổ chức".

Theo ông, các "enzyme có tổ chức" là những enzyme không thể tách

khỏi tế bào, khi tách chúng sẽ bị mất tác dụng xúc tác như các enzyme của

các tế bào nấm men thực hiện quá tr.nh lên men rượu; c.n các "enzyme

không có tổ chức" là các enzyme có thể thực hiện tính xúc tác của nó

ngoài cơ thể như các enzyme có trong dịch tiêu hóa (ví dụ Pepsin ở trong

dạ dày, amylase ở trong tuyến nước bọt, trong mầm thóc...)

Quan điểm sai lầm này của Pasteur đ. thống trị ngành enzyme học

trong một thời gian dài. Năm 1878 Kuhne đ. đề nghị dùng danh từ

"ferment" (từ tiếng Latinh: fermentatio = lên men) để gọi các "enzyme cớ

tổ chức" và đ. gọi các chất chiết có tác dụng xúc tác cho phản ứng hóa

học là các enzyme (từ chữ Hy Lạp: en = bên trong, zyme = men rượu, tức

là "ở trong nấm men" để gọi các enzyme "không có tổ chức". Danh từ

enzyme được xuất phát từ đây.

* Trường phái Liebig:

Chống lại quan điểm trên của Pasteur, Liebig (trước đó có cả

Berzelius) cho rằng có thể không có hoạt động của các tế bào vi sinh vật

cũng có quá tr.nh lên men. Điều đó có nghĩa là ông coi enzyme như là một

chất hóa học gây nên hiệu quả tương tự như các chất xúc tác, tác dụng cả ở

trong và ngoài tế bào, không phụ thuộc vào hoạt động sống cúa vi sinh vật.

Nhưng năm 1871 Liebig thất bại v. thực nghiệm không chứng minh

được quan điểm trên của m.nh . Các thí nghiệm được tiến hành bằng cách

lấy dịch chiết từ tế bào nấm men đ. nghiền nát đều không có tác dụng gây

lên men rượu. Cũng vào năm1871 Manatxein là một bác sĩ người Nga đ.

dùng cát thạch anh nghiền các tế bào nấm men và thu được dịch chiết

không chứa tế bào có khả năng biến đổi đường thành rượu. Nhưng những

quan sát này đ. không được ai chú . tới. Chính v. vậy, quan điểm siêu

h.nh của Pasteur đ. hạn chế khá nhiều sự phát triển của ngành enzyme

học. Đến năm 1897, H. Büchner - một nhà khoa học người Đức đ. nhận

được dịch chiết nấm men bằng cách phân huỷ tế bào hoàn thiện hơn.

Trong thí nghiệm này, các tế bào nấm men được nghiền nát hoàn toàn

cùng với bột thủy tinh, sau đó được ép bằng áp suất cao. Dịch chiết thu

được không chứa tế bào vẫn có khả năng gây ra quá tr.nh lên men (chuyển

hóa glucose thành rượu). Điều đó chứng tỏ quá tr.nh lên men rượu không

phải là kết quả của hoạt động sống của tế bào nấm men mà là kết quả tác

dụng của các enzyme vốn có trong các tế bào. Do đó, quan điểm sai lầm

về enzỵme "có tổ chức" và enzyme "không có tổ chức" mà thực chất là về

bản chất của enzyme đến lúc này mới hoàn toàn bị đánh đổ, mở ra một

thời kỳ phát triển mới của ngành enzyme học. Cũng từ đó đ. không có sự

phân biệt về nội dung giữa thuật ngữ "ferment" và "enzyme". Có thể nói

rằng, công tr.nh của Büchner đ. đánh dấu một bước ngoặt quan trọng

trong lịch sử phát triển của enzyme học. Sau đó, nhiều loại enzyme trong

cơ thể sống đ. được t.m ra. V. vậy việc phân loại và gọi tên các enzyme

một cách thống nhất càng cần thiết. Năm 1883, Duyclo, nhà bác học Pháp

đ. đề ra nguyên tắc phân loại enzyme theo cơ chất (substrate) do chúng

biến đổi và thêm đuôi tận cùng "ase" vào. Ví dụ enzyme phân giải tinh bột

(amilun) là amylase. Tuy vậy, trong thực tế c.n tồn tại nhiều ngoại lệ về

thuật ngữ, ví dụ những tên gọi enzyme pepsin, trypsin, catalase trước đây

vẫn được dùng.

Ở thời kỳ này, dựa vào thành tựu của hóa học, đặc biệt là hóa l. và

hóa keo, các nhà khoa học đ. hướng vào việc nghiên cứu các tính chất hóa

và l. học của enzyme cũng như hoàn thiện các phương pháp làm thuần

khiết enzyme.

Giai đoạn quan trọng nhất trong thời kỳ này là các công tr.nh của

nhà bác học vĩ đại người Đức E. Fisher. Ông đ. đặt nền móng cho những

khái niệm hiện đại về tính đặc hiệu của enzyme, về sự tương tác không

gian giữa enzyme và cơ chất. Giả thuyết nổi tiếng của ông là giữa enzyme

và cơ chất kết hợp với nhau như "ổ khóa với ch.a khóa". Rồi những

nghiên cứu của Bach và Palladin về các enzyme ôxy hóa khử đ. tạo nên

cơ sở cho việc xây dựng học thuyết ôxy hóa khử sinh học. Trong thời gian

này người ta cũng đ. phát hiện ra được tính tác dụng thuận nghịch của

enzyme (Đanilepski, 1894), các coenzyme cũng đ. được phát hiện

(Harden và Young, 1906). Họ là những người đ. khám phá ra rằng, dịch

chiết tế bào nấm men chứa hai loại chất cần thiết cho quá tr.nh lên men là

"zymase" và "cozymase". Họ nhận thấy dịch chiết tế bào nấm men mất

hoạt tính xúc tác nếu bị thẩm tích hoặc bị đun lên đến 50oC. Nhưng dịch

chiết đ. bị thẩm tích không hoạt động sẽ hoạt động khi được trộn với dịch

đ. bị đun nóng không hoạt động. Như vậy hoạt độ phụ thuộc vào sự có

mặt của hai loại chất: thành phần không bền với nhiệt (heat - labile);

không có thể thẩm tích được (được gọi là zymase) và một phân đoạn bền

với nhiệt (heat - stable), có thể thẩm tích được (được gọi là cozymase).

Ngày nay chúng ta biết rằng "zymase" bao gồm tất cả enzyme, c.n

"cozymase" bao gồm các ion kim loại, ATP, ADP và các coenzyme như

NAD+. Thời gian này người ta cũng đ. hiểu biết được tác dụng k.m h.m

và hoạt hóa của một số enzyme (Sorensen 1909). Vào đầu thế kỷ XX, đ.

phát sinh ra cơ sở động học trong tác động của enzyme dựa vào những

nghiên cứu của nhà bác học Anh là Brown và nhà bác học Pháp là Henri.

Đến năm 1913, Michaelis và Menten đ. phát triển các công tr.nh trên và

nêu lên thuyết động học của sự xúc tác enzyme.

Sau đại chiến thế giới lần thứ nhất nhà bác học nổi tiếng người Đức

là Willstatter đ. có rất nhiều cống hiến trong việc t.m hiểu bản chất hóa

học của enzyme. Đó là công tr.nh khoa học 5 năm của ông và các cộng sự

(1922) nhằm làm thuần khiết enzyme bằng phương pháp hấp thụ chọn lọc.

Qua đó từ nhận xét thấy là ở những giai đoạn cuối của quá tr.nh làm thuần

khiết enzyme, thường bị mất đi những chất chưa được biết nào đó do, đó

enzyme bị mất tính xúc tác, đ. cho phép Willstatter nêu lên lần đầu tiên

giả thuyết về enzyme hai cấu tử (enzyme hai thành phần). Nhóm hoạt

động (coenzyme, coferment, agon) chỉ có khả năng xúc tác khi kết hợp với

phần protein đặc hiệu (apoferment, apoenzyme, feron = protein) nó xác

định các đặc tính của enzyme và đóng vai tr. chủ đạo trong việc thể hiện

tác dụng xúc tác của enzyme. Willstatter đ. coi feron (protein) là chất trơ

chả có tác dụng g.. Agon là chất được hấp phụ trên chất này. Và vào năm

1926, trong một dịp thuyết tr.nh, ông đ. cho rằng enzyme không thuộc

một trong các hợp chất đ. biết, tức là enzyme không phải là protein,

không phải là glucid, mà chúng là những "chất đặc biệt". Đó chính là quan

niệm sai lầm của Willstatter. Ông là người đ. t.m ra được nhiều phương

pháp làm sạch enzyme cũng như làm sáng tỏ nhiều tính chất đặc hiệu

enzyme. Nhưng mục đích chính là làm sáng tỏ bản chất hóa học của

enzyme thi ông lại không đạt được.

Ngày nay người ta quan niệm nếu là enzyme hai thành phần th. phần

coenzyme quy định kiểu phản ứng và chịu trách nhiệm làm bền. C.n

apoenzyme quy định tính đặc hiệu của enzyme cũng như tăng hiệu suất

xúc tác.

Coenzyme + apoenzyme = (holo) enzyme = (enzyme hoàn chỉnh)

Coferment + apoferment = (holo) ferment

Coenzyme chỉ dùng để chỉ phần không phải protein của enzyme

trong trường hợp khi nó dễ tách khỏi phần apoenzyme khi cho thẩm tích

qua màng bán thấm và có thể tồn tại độc lập. Phần không phải protein của

enzyme được gọi là nhóm ngoại hay nhóm "prostetic" khi nó liên kết chặt

chẽ với phần protein của enzyme.

1.2.4. Giai đoạn 4

Bản chất hóa học của enzyme chỉ được xác định đúng đắn từ sau khi

kết tinh được enzyme. Năm 1926 nhà hóa sinh Mỹ trẻ tuổi Sumner (39

tuổi) đ. thành công trong việc chứng minh protein được kết tinh từ hạt đậu

tương là chất giống enzyme xúc tác cho phản ứng thủy phân urê. Đây

cũng chính là enzyme đầu tiên được kết tinh. Bốn năm sau (1930) ở Mỹ

Northrop đ. tách được pepsin ở dạng tinh thể, và vào năm 1931 Northrop

và Kunitz cũng đ. tách được trypsin ở dạng tinh thể.

Trong thời kỳ này J.B.S Hardane đ. viết quyển "Enzymes". Mặc dù

lúc đó bản chất phân tử của Enzyme hầu như vẫn c.n là bí mật, nhưng tác

giả đ. đưa ra dự đoán tuyệt vời về vai tr. của các tương tác và liên kết yếu

giữa enzyme và cơ chất trong cơ chế hoạt động của enzyme. Điều này vẫn

giữ nguyên tính thời sự trong thời đại của chúng ta.

Các công tr.nh của Sumner và Northrop đ. mở ra một chương mới

trong lịch sử phát triển của enzyme học hiện đại. Những kết quả đạt được

đ. cho phép xác định được một cách dứt khoát bản chất hóa học của

enzyme là protein. Phải nói rằng bản chất hóa học của phần lớn enzyme là

protein và định nghĩa có tính chất kinh điển về Enzyme phải xem lại từ

sau phát hiện của T. R. Cech năm 1981. Cech đ. phát hiện một RNA có

hoạt tính xúc tác như enzyme và gọi là ribozyme (xuất phát từ các tên

ribose và enzyme). Ribozyme xúc tác cho quá tr.nh chuyển hóa tiền chất.

RNA thông tin (pre - m RNA) thành m-RNA. Do đó enzyme không nhất

thiết phải là protein! Đây là một phát minh có . nghĩa rất lớn. Tác giả của

phát minh này được giải Nobel năm 1989. Cho đến nay khoảng 100

ribozyme đ. được biết. Có thể nói rằng, những công tr.nh đ. nói ở trên đ.

mở màn cho giai đoạn thứ tư của lịch sử phát triển enzyme học kéo dài

cho đến hiện nay.

Từ giữa thế kỷ thứ XX, nhất là thời gian gần đây enzyme học phát

triển rất mạnh. Nhờ ứng dụng các phương pháp mới, hiện đại như: điện di,

sắc k., quang phổ, đồng vị phóng xạ... đ. cho phép nghiên cứu cấu trúc

cũng như cơ chế tác dụng của nhiều enzyme, cơ chế của quá tr.nh sinh

tổng hợp enzyme và sự điều h.a hoạt động của enzyme trong tế bào.

Người ta đ. xác định được cấu tạo của coenzyme. Đ. xác định được

mối liên hệ của enzyme và các vitamin (nhiều vitamin là thành phần cấu

tạo của coenzyme và phần lớn các vitamin tan trong nước là thành phần

cấu tạo của các coenzyme).

Người ta cũng đ. xác định được các enzyme xúc tác cho các quá

tr.nh trao đổi chất như: hệ thống enzyme đường phân, Embden -

Meyerhof - Parnas năm 1933, hệ thống enzyme của chu tr.nh Kreps -

Szent Gyorgy năm 1937 (chu tr.nh citric acid), chu tr.nh ornithrin trong

trao đổi chất của protein năm 1932 (Krebs - Henseleit). Nhờ những

phương pháp mới trong việc tách và làm sạch enzyme, người ta đ. xác

định được vai tr. rất quan trọng của kim loại trong sự xúc tác của enzyme

và tác dụng hoạt hóa của chúng. Đ. xác định được sự phân bố của các

enzyme trong tế bào. Đ. nghiên cứu cơ chế tác dụng cũng như cấu tạo các

protein enzyme. Bằng phương pháp Rhengen, người ta đ. nghiên cứu cấu

trúc của của phân tử enzyme, như cấu trúc của ribonuclease (1960, Stein).

Trong v.ng hơn 40 năm trở lại đây đ. nghiên cứu các enzyme sinh

tổng hợp như nucleotide phosphorylase (Greenberg Marago, 1955), DNA

- polymesase ( Kornberg,1956), RNA - polymesase (Spieglman, Hurwist,

1958 - 1961) và các nghiên cứu về điều h.a sinh tổng hợp protein -

enzyme của Jacob, Monod (1961).

Từ năm 1961 đ. phát hiện ra isoenzyme trong cơ thể là enzyme xúc

tác có thể tồn tại dưới nhiều dạng khác nhau, xúc tác trong cùng một cơ thể,

cho một phản ứng, có sai khác một số tính chất như độ di động điện di.

Năm 1969 người ta đ. tổng hợp được enzyme đầu tiên là ribonuclease

(Denkewalter và Hirschmann, Gutte và Merrifield). Đây là enzyme gồm 124

amino acid, bền với nhiệt, có thể đun nóng lên 800C với thời gian ngắn.

Có thể tổng hợp enzyme bằng hai phương pháp khác nhau:

- Tổng hợp từng peptid riêng biệt rồi sau đó nối lại với nhau.

- Dùng chất giá (polymer): cắm lên trên này một gốc amino acid, sau

đó cắm tiếp 123 gốc amino acid khác. Việc tổng hợp này đ. thành công

trong 3 tuần bao gồm 11931 giai đoạn, 369 phản ứng. Đ. nêu lên được

một phương pháp mới về tổng hợp enzyme. Ở đây người ta đ. dùng

phương pháp tự động hóa, khi được 124 gốc amino acid th. chuỗi

polypepid tự tách ra. Điều này cho thấy mỗi khi chuỗi polypeptid đ. được

lựa chọn theo một trật tự đúng đắn th. có thể tự uốn cong trong không

gian. Đấy chính là khả năng tự tổ chức

Những thành tựu nghiên cứu cơ bản về enzyme là cơ sở để phát triển

các nghiên cứu ứng dụng enzyme trong thực tế.

Trong mấy chục năm cuối của thế kỷ XX và đầu thé kỷ XXI, người

ta đ. chú . nghiên cứu việc ứng dụng enzyme. Người ta đ. tận dụng các

nguyên liệu giàu enzyme để tách enzyme, dùng chế phẩm enzyme này để

chế biến các nguyên liệu khác nhau hoặc sử dụng vào mục đích khác

nhau. Ở nhiều nước đ. h.nh thành ngành công nghệ enzyme, hàng năm đ.

sản xuất hàng trăm tấn chế phẩm enzyme để phục vụ cho các ngành sản

xuất khác nhau và cho y học.

1.3. Phương hướng nghiên cứu enzyme

Ngành enzyme học đ. trải qua một thời kỳ phát triển khá dài. Nhờ

những phương pháp vật l., hóa học, con người đ. đạt được những thành

tựu rực rỡ trong việc nghiên cứu bản chất của enzyme. Kể từ khi các nhà

khoa học đổ xô vào việc t.m kiếm bản chất của enzyme; từ suy nghĩ cho

rằng sự xúc tác là do "lực sống" (Berzelius, 1835) qua việc coi enzyme chỉ

hoạt động được khi c.n ở trong cơ thể sống (Pasteur, 1856) đến việc

khẳng định một cách dứt khoát bản chất hóa học của enzyme là protein

(Sumner, Northrop (1926, 1930) và đến gần đây với phát hiện RNA có

hoạt tính xúc tác của enzyme và được gọi là ribosyme (Cech, 1981) và

xem enzyme không nhất thiết phải là protein, chứng tỏ sự phát triển đầy

sôi động của ngành enzyme học. Có thể nói enzyme học là một môn học

có vị trí then chốt trong hóa sinh. Môn học này đang phát triển mạnh mẽ

và xâm nhập vào rất nhiều ngành khoa học, nó đang là đối tượng nghiên

cứu của các nhà hóa l., hóa sinh, l. sinh... và đặc biệt thu hút sự chú . của

các nhà sinh học và sinh y học v. những hiểu biết cơ bản về enzyme cũng

như về sự xúc tác sinh học có liên quan mật thiết vơi sinh học phân tử và y

học phân tử là những kiến thức cơ bản rất quan trọng của sinh học và sinh

y học.

Bởi vậy, hiện nay hướng nghiên cứu và phạm vi của nhũng vấn đề

enzyme học có thể được tóm tắt như sau:

1) Với mục đích xác định cấu trúc phân tử của chúng, người ta đang

cố gắng hoàn thiện những phương pháp tách và tinh chế enzyme. Nhờ vậy

có thể nhận được các chế phẩm enzyme có độ tinh khiết cao để có thể dùng

cho việc nghiên cứu những tính chất cơ bản và có thể sử dụng trong y học.

Các phương pháp có thể tiến hành là:

- Sắc k. ái lực: Để giữ lại chất cần thiết và cho sang quá tr.nh phản

hấp phụ.

- Sắc k. hấp phụ lựa chọn: Được tiến hành ở trên cellulose, sephadex.

2) Nghiên cứu điều kiện và tốc độ tác động của các enzyme cũng như

ảnh hưởng của các yếu tố vật l. và hóa học đối với hoạt động của enzyme.

3) Làm sáng tỏ bản chất của quá tr.nh xúc tác của enzyme và cơ chế

tác dụng của nó. Ở đây cần xem xét mối liên quan giữa cấu trúc và chức

năng của protein enzyme có khả năng xúc tác (ví dụ trong một số trường

hợp xem trung tâm hoạt động của enzyme ở chỗ nào để tổng hợp ở phần

đảm bảo chức năng của nó: papain ở trung tâm hoạt động của enzyme có

nhóm SH ở 1/3 phân tử, v. vậy chỉ cần tổng hợp 1/3 phân tử enzyme là đủ

cho mục đích của m.nh.

4) Nghiên cứu sinh học enzyme. Điều đó có nghĩa là phải t.m hiểu

sự tạo thành enzyme trong tế bào sống, tác dụng điều chỉnh hoạt động của

enzyme, vai tr. của chúng trong việc thực hiện các chức năng sinh l. khác

nhau ở cơ thể sống. Cần phải xem sự phân bố của enzyme trong tế bào,

qua đó thấy được mối liên hệ giữa chức năng và cấu tạo giữa các thành

phần tế bào. Ngoài ra cũng cần nghiên cứu mối quan hệ hợp tác giữa các

enzyme trong tế bào để xem quy luật tác dụng của enzyme. Đồng thời

cũng cần nghiên cứu sự tiến hóa của enzyme liên quan với sự phát sinh và

tiến hóa của sự sống.

5) Nghiên cứu tính đặc hiệu của các enzyme.

6) Nghiên cứu cải tiến phương pháp và kỹ thuật thực nghiệm mới

của hóa l., sinh học vào nghiên cứu enzyme để thúc đẩy sự phát triển của

enzyme học.

7) Nghiên cứu enzyme ứng dụng trong thực tế nhằm mục đích hạ giá

thành, tăng độ bền của chế phẩm. Đó chính là mục đích cuối cùng của enzyme

học. Để thực hiện được mục đích này, cần phải có hướng giải quyết:

- Cải tạo nguồn nguyên liệu vi sinh vật là nguồn nguyên liệu tốt.

- Chọn phương pháp tách.

- Dùng lặp lại (enzyme không tan)

Từ năm 1950 đ. có nhiều công tr.nh nghiên cứu tạo các chế phẩm

enzyme không tan bằng cách gắn enzyme vào các chất không h.a tan như

thủy tinh, cellulose, nilon... Nhờ ở dạng không tan nên có thể sử dụng lặp

lại nhiều lần một lượng enzyme xác định, v. vậy nâng cao hiệu quả sử

dụng enzyme. (Ví dụ trong công nghiệp dệt chế phẩm amylase của các vi

khuẩn Bac. subtilis, Bac. mesentericus, Bac. diastaticus, Bac.

amylosolvens... có tính ưu việt là chịu nhiệt độ cao, dùng trong rũ hồ vải

(tẩy lớp hồ bột trên vải, tạo điều kiện tốt, dễ dàng khi nhuộm, tẩy vải sau

này, nhưng để tận dụng tiếp th. người ta liên kết với bột thủy tinh để tạo

thành các chế phẩm enzyme không tan).

Việc ứng dụng enzyme amylase (- amylase và glucoamylase) đ.

đem lại những thay đổi cơ bản trong kỹ thuật sản xuất đường tinh bột. So

với phương pháp acid, phương pháp thủy phân bằng enzyme có những ưu

điểm hơn hẳn, lượng glucose thu được cao hơn (5 - 10%), cho phép loại trừ

khả năng tạo thành các sản phẩm phụ có vị đắng, yêu cầu về thiết bị đơn giản,

kết quả cho phép thu được glucose với hiệu suất cao, chất lượng tốt và giá

thành rẻ hơn.

1.4. Những vấn đề cần đề cập khi nghiên cứu enzyme

Thông thường khi nghiên cứu enzyme người ta thường xác định độ

bền của chế phẩm enzyme. Muốn vậy, cần xem xét những điểm sau đây:

1) Tính chất phân tử protein enzyme

Trước hết phải xem đến tính chất lí học. Đó là h.nh dạng phân tử

điểm đẳng điện, độ bền của enzyme với pH, nhiệt độ.

Kế đến phải xem tính chất hóa học của phân tử enzyme. Đó chính là

cấu trúc phân tử enzyme.

2) Tính chất xúc tác của phân tử enzyme. Ở đây phải xem bản chất

của phản ứng, tính đặc hiệu của enzyme.

Phải chú . đến cấu tạo của trung tâm hoạt động cũng như mối liên

quan giữa cấu trúc và chức năng của nó.

Tính chất của enzyme: đó chính là các tính chất động học của enzyme.

3) Tính chất sinh học của enzyme

Đó chính là sự phân bố của enzyme trong tế bào, sự sinh tổng hợp

protein enzyme cũng như ảnh hưởng của sự thiếu hụt enzyme ở trong cơ

thể sống.

Ngoài ra ở đây cần chú . đến ,mối liên hệ giữa enzyme nghiên cứu

và các enzyme khác, các tính chất miễn dịch cũng như tạo thành hiện

tượng cảm ứng enzyme.

1.5. Vấn đề nghiên cứu enzyme ở nước ta

Hầu như mọi phản ứng hoá học trong cơ thể sống đều cần phải có

vai tr. xúc tác của enzyme - chất xúc tác sinh học. Chính v. vậy, các

nghiên cứu về enzyme đ. thu hút sự quan tâm của các cán bộ hoá sinh

học, sinh học thực nghiệm và nhiều nhà nghiên cứu ở các lĩnh vực liên

quan khác. Các nghiên cứu nhằm theo hướng tách, tinh sạch enzyme, tạo

các chế phẩm có độ sạch khác nhau, nghiên cứu cấu trúc, mối liên quan

giữa cấu trúc và hoạt tính sinh học của enzyme, khả năng ứng dụng

enzyme trong thực tế. Nghiên cứu về công nghệ enzyme đ. được tiến hành

bởi nhiều tác giả như sử dụng phủ tạng của l. mổ để sản xuất pancrease,

pepsin, trypsin... sử dụng mầm mạ để sản xuất amylase. Đ. có những thử

nghiệm công nghệ như sản xuất amino acid từ nhộng tằm bằng protease,

bột protein thịt bằng bromelain từ đọt dứa, lên men rượu bằng enzyme cố

định trên cột. Cũng đ. có những nghiên cứu sử dụng peroxydase, cyt-P450

trong chế tạo biosensor và thuốc phát hiện chất độc... Trong lĩnh vực y

dược, việc nghiên cứu sâu về cơ chế tác dụng của một số enzyme nhằm

mục đích kiến tạo nên một số thuốc dùng điều trị một số bệnh đặc biệt là

tạo ra một số chế phẩm thuốc chống suy dinh dưỡng ở trẻ em, đồng thời

đ. tiến hành sản xuất đại trà. Đây là một đóng góp rất thiết thực và kịp

thời trong việc ph.ng chống suy dinh dưỡng ở nước ta.

 

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng Việt

1. Nguyễn Hữu Chấn, 1983. Enzyme và xúc tác Sinh học. Nxb Y học, Hà Nội.

2. Phạm Thị Trân Châu, Trần Thị Áng, 2000. Hóa sinh học. Nxb Giáo dục, Hà Nội.

3. Đỗ Ngọc Liên, Phạm Thị Trân Châu, 1972. Enzyme I, II. Đại học Tổng

hợp, Hà Nội.

4. Nguyễn Tiến Thắng, Nguyễn Đ.nh Huyên, 1998. Giáo tr.nh sinh hóa

hiện đại. Nxb Giáo dục, Hà Nội.

5. Nguyễn Xuân Thắng, Đào Kim Chi, Phạm Quang Tùng, Nguyễn Văn

Đồng, 2004. Hóa sinh học. Nxb Y học, Hà Nội.

6. Lê Ngọc Tú, La Văn Chứ, Phạm Trân Châu, Nguyễn Lân Dũng, 1982.

Enzyme vi sinh vật. Nxb KH&KT, Hà Nội.

7. Lê Ngọc Tú (chủ biên), Lê Văn Chứ, Đặng Thị Thu, Phạm Quốc Thăng

Nguyễn Thị Thịnh, Bùi Đức Hợi, Lưu Duẫn, Lê Do.n Diên, 2000. Hóa sinh

Công nghiệp, Nxb KH&KT, Hà Nội.

Tài liệu tiếng nước ngoài

1. Bermeyer H. U, Bermeyer J. and Grasel M. (editors). 1983. Methods of

enzymatic analysis. Vol II. Verlag chemie Weinheim.

2. Lehringer A. L., 2004. Principle of Biochemistry, 4th Edition. W.H

Freeman, 2004.

3. Pelmont J., 1993. Enzymes. Presses universitaires de grenobe.

4. Stryer L., 1981. Biochemistry. W.H.Freeman and company. San

Francisco.

5. Biochemical information, 1973. Boehringer Mannheim GmbH.

Biochemica

1 8

Khám trật khớp

Khám trật khớp

 

Đại cương

 

Định nghĩa:

Trật khớp là sự di chuyển bất thường giữa các đầu xương làm cho các mặt khớp bị lệch lạc.

Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu sinh lý.

Giải phẫu:

Một khớp bao gồm.

Chỏm và ổ khớp là nơi các đầu xương dài nối với nhau.

Các dây chằng là phương tiện giữ khớp.

Bao hoạt dịch tiết ra dịch khớp có nhiệm vụ nuôi sụn khớp và bôi trơn mặt khớp, đồng thời ngăn ngừa nhiễm trùng khớp.

Mạch nuôi khớp: thường do các dây chằng bao khớp và mạch thân xương lên nuôi.

Sinh lý:

Khớp hoạt động khi mà cấu trúc giải phẫu khớp bình thường.

Khớp chỏm tròn: có nhiều động tác: dạng, khép, xoay v.v… biên độ vận động khớp lớn(khớp vai, khớp háng).

Khớp ròng rọc: chỉ có 2 động tác gấp, duỗi, không có động tác lắc ngang(khớp khuỷu, khớp gối).

Khi trật khớp hoặc có gãy xương kèm theo, rất dễ bị cứng khớp, thoái hoá khớp hoặc tiêu chỏm.

Dịch tễ học

Mỗi tuổi thường có một loại trật khớp.

Trẻ em: trật khớp khuỷu.

Người lớn: trật khớp vai, khớp háng.

Hay gặp trật khớp: ở tuổi tre, tuổi lao động.

Nam nhiều hơn nữ.

Nguyên nhân, cơ chế trật khớp.

Nguyên nhân:

Do chấn thương là chủ yếu

Tai nạn giao thông.

Tai nạn lao động.

Tai nạn thể dục thể thao.

Tai nạn học đường.

Do bệnh lý: viêm xương khớp háng, trật khớp vai do liệt cơ delta, do trật khớp bẩm sinh.

Cơ chế:

Cơ chế chấn thương gián tiếp: là chủ yếu, như ngã chống tay gây trật khớp vai, khớp khuỷu.

Cơ chế trực tiếp: Có thể gây nên trật khớp hở. Loại này hiếm gặp.

Phân loại trật khớp

Trật khớp mới: ngay sau tai nạn.

Trật khớp cũ: sau tai nạn 3 tuần.

Trật khớp tái diễn: trật khớp nhiều lần, tần suất>8-10 lần.

Tổn thương giải phẫu bệnh

Xương khớp:

Vỡ ổ khớp.

Vỡ chỏm khớp.

Gãy cổ chỏm kèm theo(gãy cổ xương đùi, cổ xương cánh tay).

Bong sụn tiếp ở trẻ em.

Phần mềm:

Tổn thương dây chằng, bao khớp: rách, dãn.

Mạch nuôi chỏm tổn thương nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào mức độ di lệch của đầu xương và phụ thuộc vào mạch nuôi từng khớp riêng.

Mạch, thần kinh: trật khớpkhuỷu có thể gây đứt mạch máu và thần kinh cánh tay, trật khớp gối có thể gây tổn thương mạch khoeo.

Triệu chứng lâm sàng của trật khớp.

Triệu chứng cơ năng.

Đau: Sau tai nạn bệnh nhân đau nhiều nhưng giảm đau nhanh khi được bất động tốt.

Giảm hoặc mất vận động của khớp.

Triệu chứng toàn thân:

Những trật khớp nhỏ: không ảnh hưởng toàn thân của bệnh nhâ.

Những trật khớp lớn(khớp háng): Có thể gây sốc chấn thương.

Triệu chứng thực thể: Thăm khám một cách trình tự: nhìn, sờ, đo.

Nhìn:

Xem có vết thương, dịch khớp chảy ra không?

Nhìn màu sắc da trên vùng khớp.

Một số hình ảnh trật khớp điển hình như: Vai vuông trong trật khớp vai, dấu hiệu nhát rìu trong trật khớp khuỷu.

 
 

Sờ:

Dấu hiệu hõm khớp rỗng: Đây là một dấu hiệu chắc chắn của trật khớp, dễ phát hiện ở những khớp nông như là khớp vai, khớp khuỷu, khó phát hiện ở các khớp lờn như khớp háng.

Sờ thấy chỏm ở vị trí bất thường( chỗ gồ bất thường): Sờ thấy chỏm xương cánh tay ở rãnh Delta -ngực trong trật khớp vai, đầu dưới xương cánh tay ghồ lên ở phía trước khuỷu trong trật khớp khuỷu.

Cử động đàn hồi(dấu hiệu lò xo): kéo chi ra khỏi vị trí trật khớp, rồi thả chi ra, chi sẽ về tư thế ban đầu( dấu hiệu Berger trong trật khớp bả vai).

Đây là một dấu hiệu chắc chắn của trật khớp.

Ngoài ra có thể sờ thấy điểm đau, sưng nề vùng khớp.

Đo chi: Thấy biến dạng toàn chi.

Lệch trục.

Chi ngắn.

Mất biên độ vận động bình thường của khớp.

Đo chi tìm dấu hiệu biến dạng điển hình này, đây cũng là dấu hiệu chắc chắn của trật khớp.

Khám mạch máu thần kinh: Bắt mạch quay, mạch trụ ở chi trên; bắt mạch chày trước, chày sau ở chi dưới, khám cảm giác và vận động ở đầu ngón để tránh bỏ sót thương tổn.

Triệu chứng Xquang.

Mục đích chụp Xquang

Xác định chắc chắn trật khớp.

Xác định có tổn thương kèm theo không?

Kết quả:

Kiểu trật khớp.

Di lệch của đầu xương so với mặt khớp.

Biến chứng của trật khớp.

Biến chứng sớm.

Tổn thương mạch thần kinh

Do chèn ép.

Do đụng dập, đứt.

Trật khớp hở: thường do chấn thương trực tiếp, cơ chế chấn thương mạnh. Phát hiện biến chứng này dễ, dựa vào bệnh cảnh lâm sàng:

Nhìn thấy mặt khớp qua vết thương phần mềm.

Dịch khớp chảy qua vết thương phần mềm.

Tràn mủ khớp, chảy mủ qua vết thương(nếu đến muộn).

Trật khớp kèm theo gãy xương: dựa vào Xquang để chẩn đoán.

Các di chứng:

Teo cơ, cứng khớp trong tư thế xấu:Khớp khuỷu luôn ở tư thế duỗi…

Thoái hoá khớp: hay gặp ở trật khớp háng trung tâm, trật khớp vai, gối.

Tiêu chỏm-khớp: tiêu chỏm xương đùi(do tổn thương mạch nuôi chỏm).

Vôi hoá quanh khớp: làm ảnh hưởng cơ năng của khớp.

 
 

 
 

 
 

 
 

Khám gãy xương

Khám gãy xương

 

Mục tiêu:

Trình bày được nguyên nhân, cơ chế gây gãy xương.

Trình bày được triệu chứng lâm sàng và XQ của gãy xương

Nêu được các biến chứng thường gặp của gãy xương.

 
 

NỘI DUNG:

Đại cương:

Định nghĩa:

Gãy xương là sự gián đoạn về cấu trúc giải phẫu bình thường của một xương.

 
 

Một số đặc điểm về giải phẫu và sinh lý của hệ xương khớp:

Bộ xương của cơ thể có 3 nhiệm vụ chính:

Nhiệm vụ bảo vệ ( hộp sọ, lồng ngực, ống sống…). Vì vậy khi tổn thương bộ khung này các tạng được bảo vệ rất dễ bị tổn thương.

Nhiệm vụ nâng đỡ: bộ xương là trụ cột của cơ thể, xung quanh xương được xây dựng và sắp xếp các phần mềm và mọi bộ phận khác của cơ thể, đặc biệt là mạch máu và thần kinh đi sát xương, khi bị gãy xương mạch và thần kinh dễ bị tổn thương.

Nhiệm vụ vận động: các xương nối với nhau qua các khớp, làm chỗ dựa vững chắc cho các cơ hoạt động. Hai đầu xương dài là nguyên uỷ và bám tận của các cơ, khi bị kích thích hoặc do thần kinh chỉ huy, cơ co ngắn hoặc duỗi dài ra, đáp ứng nhu cầu vận động của cơ thể. Hai đầu xương dài là xương xốp rất dễ bị gãy khi bị chấn thương. Khi bị gãy xương, bệnh nhân mất cơ năng của chi.

Ở trẻ em: hai đầu xương dài có các đĩa sụn tăng trương để cơ thể lớn lên, khi bị tổn thương đĩa sụn này thì chi phát triển lệch lạc, mất cân đối.

 
 

Dịch tễ học:

Gãy xương là một tai nạn gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, bất kỳ lúc nào và bất cứ ở đâu.

Mỗi tuổi có 1 loại gãy xương hay gặp:

Trẻ em: hay gãy xương đòn, trên lồi cầu xương cánh tay, xương đùi…

Người lớn ( trên 50 tuổi): hay gãy cổ xương đùi, đầu dưới xương quay…

 
 

Mỗi nghề có một loại gãy xương thường xảy ra:

Thợ lò bị gãy cột sống do sập hầm; thợ tiện, thợ cưa hay bị thương ở bàn tay…

Gãy xương liên quan tới tuổi hoạt động nhiều:

Gãy xương gặp nhiều nhất ở tuổi lao động, tuổi hoạt động thể dục thể thao ( khoảng 20 – 40 tuổi) và tỷ lệ nam nhiều hơn nữ.

 
 

Nguyên nhân và cơ chế gãy xương:

Do chấn thương là chủ yếu:

Tai nạn giao thông: chiếm trên 50 % tổng số nguyên nhân gây gãy xương.

Tai nạn lao động ngày càng nhiều

Tai nạn do thể dục thể thao: do đá bóng, đua xe…

Tai nạn trong sinh hhoạt: đánh nhau, đâm chém nhau, ngã cây…

Tai nạn học đường: gặp ở tuổi học đường.

 
 

Gãy xương do bệnh lý: loại này hiếm gặp

Gãy do viêm xương

Gãy do u xương

Do bệnh bẩm sinh: khớp giả bẩm sinh.

 
 

Cơ chế chấn thương trực tiếp:

Chấn thương với một tác nhân mạnh, trực tiếp vào chi, gây nên một tổn thương nặng: xương gãy phức tạp, phần mềm dập nát, đứt mạch máu và thần kinh ( tai nạn giao thông).

Thời chiến còn có gãy xương hở do hoả khí. Ngoài cơ chế chấn thương trực tiếp, vết thương còn chịu lực tác động nặng của viên đạn, xương và phần mềm bị phá huỷ nhiều. Đây là loại gãy xương hở nặng nhất.

 
 

Cơ chế chấn thương gián tiếp: Xương hay bị gãy chéo xoắn, phần mềm bị tổn thương nhẹ hơn ( gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em do ngã chống tay…)

 
 

Giải phẫu bệnh:

Xương:

Gãy đơn giản: gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn, gãy cành tươi ở trẻ em.

Gãy phức tạp: gãy nhiều tầng, nhiều đoạn, nhiều mảnh.

 
 

Di lệch các đầu xương: có 4 loại di lệch thường gặp:

Di lệch chồng gây ngắn chi

Di lệch sang bên làm chi sưng nề.

Di lệch gấp góc và di lệch xoay làm lệch trục chi.

 
 

Tổn thương phần mềm nặng hay nhẹ tuỷ thuộc vào cơ chế chấn thương:

Da: vết thương lóc da, mất da.

Cân, cơ: dập nát, đứt co, thậm chí bong lóc cơ một vùng rộng.

Mạch máu, thần kinh: đụng dập, vết thương bên, đứt rời.

 
 

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA GÃY XƯƠNG:

Triệu chứng cơ năng:

Đau: sau tai nạn bệnh nhân đau rất nhiều nhưng khi bất động tốt chi gãy, bệnh nhân giảm đau nhanh.

Giảm cơ năng của chi gãy: nếu gãy cành tươi hoặc gãy ít lệch.

Mất cơ năng hoàn toàn: nếu chi bị gãy rời.

 
 

Triệu chứng toàn thân:

Gãy xương nhỏ không ảnh hưởng tới toàn thân. Nếu gãy xương lớn hoặc kết hợp với đa chấn thương có thể gây nên sốc .

 
 

Triệu chứng thực thể: thăm khám có trình tự: nhìn, sờ , đo.

Nhìn:

Có các nốt phồng ở trên mặt da hay không? Vết thương ở da hay không? Lóc da hay không?

Dấu hiệu bầm tím muộn ( sau tai nạn 24 đến 48 giờ): rất có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán. Ví dụ: gãy trên lồi cầu xương cánh tay có bầm tím ở khuỷu, gãy xương gót có bầm tím ở gan chân…

 
 

Sờ:

Sờ nắn nhẹ nhàng có thể thấy đầu xương gãy ghồ lên ở dưới da.

Dấu hiệu cử động bất thường.

Tiếng lạo xạo xương.

Hai dấu hiệu này là 2 dấu hiệu chắc chắn gãy xương, không được cố ý đi tìm dễ làm bệnh nhân sốc và tổn thương thêm.

Ngoài ra còn có các dấu hiệu khác: tìm điểm đau chói, sưng nề chi, tràn dịch khớp.

 
 

Đo:

Dùng thước vải, thước đo độ để đo trục chi, chu vi chi, chiều dài chi và biên độ vận động của khớp.

Tìm các dấu hiệu biến dạng chi điển hình: lệch trục chi, gấp góc, ngắn chi… Đây là dấu hiệu chắc chắn của gãy xương cần phải tìm.

Đo tầm hoạt động của khớp qua "tư thế xuất phát không"

 
 

Khám các mạch máu, thần kinh chi phối của chi:

Bắt mạch quay, mạch trụ ở cổ tay.

Bắt mạch chày trước, chày sau ở mu chân và ống gót.

Khám vận động và cảm giác đầu chi.

 
 

TRIỆU CHỨNG XQUANG CỦA GÃY XƯƠNG

Nguyên tắc chụp Xquang hệ xương khớp:

Kích thước: lấy hết 2 khớp trên và dưới ổ gãy.

Tia vừa: nhìn rõ thành xương ( vỏ xương)

Tổn thương nằm giữa trường phim.

Ngoài ra phải đảm bảo thủ tục hành chính là chụp phim thẳng, phim nghiêng, ghi rõ nơi chụp, họ tên, tuổi bệnh nhân, ngày chụp, đánh dấu bên phải, bên trái của phim.

 
 

Đọc phim:
Phim Xquang là phim âm bản: khi có các khe đen làm gián đoạn thành xương gây mất sự liên tục của thành xương: đó là hình ảnh gãy xương.

Đọc loại gãy:

Gãy đơn giản ( gãy ngang, gãy chéo xoắn…)

Gãy phức tạp ( gãy nhiều tầng, nhiều mảnh…)

Gãy bong sụn tiếp ở trẻ em.

Gãy vào khớp, gãy lún, gãy cài…

Đọc di lệch: Lấy đầu trung tâm để đọc di lệch đoạn gãy:

Phim thẳng: đọc di lệch sang bên.

Phim nghiêng: đọc di lệch trước sau.

 
 

Một số phương pháp chụp hệ xương khớp đặc biệt:

Chụp cắt lớp vi tính: CT scanner (để chẩn đoán các loại u xương, gãy cổ xương đùi…)

chụp cộng hưởng từ MRI ( trong chấn thương cột sống, cổ xương đùi…)

 
 

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƯƠNG:

Biến chứng ngay ( tức thì):

Sốc: do đau, do mất máu:

Bệnh nhân da xanh tái, người lạnh, vã mồ hôi.

Vẻ mặt thờ ơ với ngoại cảnh.

Mạch nhanh nhỏ, khó bắt à khôg bắt được.

Huyết áp hạ à Huyết áp không đo được.

 
 

Tổn thương mạch: mạch máu lớn bị dập đứt hoặc bị chèn ép.

Bệnh nhân có cảm giác tê bì đấu ngón, liệt vận động ngón.

Mạch ngoại biên yếu hoặc mất.

Các đầu chi lạnh, tím.

Đo dao động mạch bằng siêu âm Doppler: giảm hoặc gián đoạn dòng chảy của mạc máu phía hạ lưu.

 
 

Hội chứng chèn ép khoang (đại cương)

Mỗi một chi có nhiều vách cân, nó ngăn chia các khu vực cơ thành các khoang

Bình thường các khoang này là các khoang ảo, rất chật hẹp và có các bó mạch, thần kinh lớn đi qua. Gãy xương gây nên máu tụ, các cơ sưng nề ( do đụng dập, do thiểu dưỡng…) làm tăng áp lực trong khoang gây nên chèn ép vào các mạch máu thần kinh.

Hay gặp hội chứng chèn ép khoang cẳng chân, sau gãy cao 2 xương cẳng chân ( hội chứng bắp chân căng):

Đau, căng bắp chân.

Rối loạn cảm giác các ngón chân: tê bì, kiến bò.

Yếu hoặc liệt vận động ngón chân.

Mạch yếu, mất mạch ở cổ chân

Lạnh, tím đầu chi.

Tăng áp lực khoang: bình thường áp lực khoang: 10 mmHg, khi áp lực khoang lên trên 30 mmHg thì phải rạch cân.

Nếu để muộn, chèn ép khoang gây nên hoại tử chi.

 
 

Tổn thương thần kinh: các xương dài đều có các thần kinh chi phối

Chi trên: gãy 1/3 giữa thân xương cánh tay hoặc gãy trên lồi cầu dễ gây liệt thần kinh quay ( bàn tay rủ, mất dạng khép ngón cái)

Cột sống: chấn thương cột sống cổ cao C1 – C5 : liệt tứ chi; chấn thương cột sống lưng, thắt lưng D12 – L1: liệt 2 chi dưới.

 
 

Gãy xương hở: gặp các bệnh cảnh lâm sàng sau
Nhìn thây đầu xương gãy qua vết thương

Thấy mỡ tuỷ xương chảy qua vết thương phần mềm.

Vết thương gãy hở nhiễm trùng, lộ xương viêm: nếu bệnh nhân đến muộn.

 
 

Các biến chứng sớm: 24 – 48h sau chấn thương

Nhiễm trùng: thường gặp sau gãy hở

Dấu hiệu toàn thân: sốt cao dao động, mặt hốc hạ, vẻ nhiễm trùng.

Tại chỗ: vết thương tấy đỏ, ra dịch đục hoặc mủ. Đặc biệt nguy hiểm với những nhiễm khuẩn nặng như nhiễm trùng yếm khí.

Rối loạn dinh dưỡng: toàn chi gãy nổi nốt phòng nước, đầu chi sưng nề.

Vì thế khi bệnh nhân gãy xương phải để chi ở tư thế cao ( treo tay, kê chân)

 
 

Các di chứng:

Teo cơ, cứng khớp: bệnh nhân mất chức năng chi

Chậm liền: sau 4 – 5 tháng xương không liền.

Khớp giả: sau 6 tháng mà xương không liền, bắt buộc phải phẫu thuật kết hợp xương và ghép xương

Viêm xương: điều trị hết sức phức tạp, tốn kém và dễ tàn phế.

 
 

 
 

 
 

Những triệu chứng lâm sàng

Những triệu chứng lâm sàng

 

HỎI BỆNH – KHAI THÁC CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Là cơ sở đánh giá bệnh và các tình huống chẩn đoán. Tuy nhiên người bệnh thường không có khả năng mô tả chính xác các triệu chứng vì họ thường lo lắng quá mức và hạn chế về hiểu biết. Do vậy muốn phát hiện được những triệu chứng chính xác cần hướng bệnh nhân vào những câu hỏi phục vụ cho mục đích chẩn đoán. Đầu tiên cần làm cho bệnh nhân có cảm giác thoải mái,cần lắng nghe tìm hiểu lý do bệnh nhân đi khám bệnh.

Hỏi bệnh nhằm tìm hiểu:

Những triệu chứng chính và diễn biến những triệu chứng chính.

Tiền sử bệnh

Tiền sử gia đình.

 
 

Các triệu chứng của đường tiết niệu trên (các cơn đau):

Cơn đau quặn thận điển hình:

Vị trí: vùng thắt lưng, sườn lưng, đau lan xuyên, xuống dưới, ra trước có khi lan ra bộ phận sinh dục ngoài.

Khởi phát đột ngột, dữ dội, hoặc xuất hiện khi bệnh nhân hoạt động nhiều (sau lao động nặng hoặc đi xa)

Các dấu hiệu  đi kèm:

Mót tiểu, tiểu dắt, tiểu buốt.

Nôn, buồn nôn, bụng chướng.

 

Khám:

Toàn thân: hốt hoảng, vã mồ hôi, có khi có sốt.

Vùng thắt lưng: co cứng khối cơ cột sống, cơ thắt lưng chậu, nửa bụng bên đau co cứng, không có cảm ứng phúc mạc.

Nguyên nhân:

Do ứ căng đột ngột ở đài bể thận phía trên chỗ tắc. Có thể do sỏi, do co thắt, do viêm nhiễm. Dùng các thuốc giảm đau, giãn cơ trơn, nằm nghỉ, bệnh nhân sẽ đỡ hoặc hết đau.

Nếu bệnh nhân có sốt là tiên lượng tồi, cần phải theo dõi.

 
 

Thể đau không điển hình:

Đau âm ỉ vùng lưng hàng ngày, hàng tuần cơn đau được phát hiện khi sờ nắn vào vùng hố thắt lưng hoặc bệnh nhân ở trong tư thế đứng.

 
 

Cơn đau thể biến chứng:

Vô niệu do sỏi thận niệu quản trên thận duy nhất.

Nhiễm khuẩn cấp: sốt, đau lưng, đái đụng, suy thận…

 
 

Nguyên nhân:

Cơn đau thận 2/3 trường hợp do sỏi tiết niệu

32 % sỏi đài thận.

47 % sỏi bể thận.

95 % sỏi niệu quản.

Dị dạng bẩm sinh: hội chứng khúc nối niệu quản bể thận

Các nguyên nhân: khối u đường tiết niệu hoặc ngoài đường tiết niệu

 
 

Cơn đau bàng quang:

Là do căng giãn quá mức bàng quang, hậu quả những tắc nghẽn cấp tính ở cổ bàng quang và niệu đạo.

Có khi là cảm giác khó chiệu không thoải mái ở vùng trên xương mu, hậu quả của viêm bàng quang cấp hoặc viêm bàng quang kẽ hoặc tắc nghẽn không hoàn toàn.

 
 

Cơn đau tiểu khung và bộ phận sinh dục:

Cơn đau dữ dội hay âm ỉ, kèm theo rối loàn tiểu tiện.

Cơn đau co bóp bàng quang yêu cầu tiểu gấp (sỏi niệu đạo, u phì đại tuyến tiền liệt)

Cơn đau do hiện tượng trào ngược nước tiểu. Đau chói từ phía dưới dâng cao dần lên hố thắt lưng. Cơn đau thường xảy ra trước hoặc trong khi đi tiểu.

Đau tuyến tiền liệt: Cảm giác đau sâu vùng hậu môn và tầng sinh môn, cảm giác đau thường tăng lên ở tư thế ngồi.

Đau tinh hoàn, mào tinh hoàn: đau tử vùng bìu lên ống bẹn.

Các cơn đau cấp tính thường do chấn thương, xoắn tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn cấp.

Các cơn đau mãn tính thường do bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh, ứ nước màng tinh hoàn hoặc thoát vị bẹn.

 
 

Các triệu chứng của đường tiết niệu dưới gồm bàng quang - tuyến tiền liệt - niệu đạo;

Hội chứng kích thích:

Tiểu dắt, tiểu gấp:

Tiểu nhiều lần trong ngày - mỗi lần ít nước tiểu nhất là ban đêm.

Phân biệt đi tiểu nhiều: (đái tháo nhạt)

Nguyên nhân : bàng quang bị kích thích do viêm, do dị vật, do u phì đại tuyến tiền liệt kích thích vùng cổ bàng quang. Có khi do u tiểu khung, các bệnh lý trong tiểu khung hoặc do sỏi niệu quản sát bàng quang. Hoặc bàng quang tăng co bóp do nguyên nhân thần kinh, bàng quang giảm dung tích.

Tiểu buốt:

cảm giác đau rát bỏng khi đi tiểu, thường kèm theo đái dắt.

Cơn đau buốt có khi toàn bộ thời gian tiểu tiện hoặc chỉ đau buốt lúc đầu.

 
 

Hội chứng tắc nghẽn.

Tiểu khó:

Đái khó lúc khởi đầu: bệnh nhân không đái được ngay, cố rặn khi đái, tia nước tiểu yếu, có khi không thành tia nỏ giọt xuống chân. Thời gian đi tiểu lâu. Sau khi tiểu xong không cảm giác thoải mái.

Nguyên nhân: các bệnh lý vùng cổ bàng quang và niệu đạo như u phì đại tuyến tiền liệt. K tuyến tiền liệt, co thắt cổ BQ, xơ cứng cổ BQ, sỏi BQ, hẹp niệu đạo, BQ thần kinh.

hậu quả của đái khó:

Giai đoạn đầu: thành bàng quang dày lên do phải tăng co bóp để thắng cản trở cơ học.

Giai đoạn sau: bàng quang mất bù, cơ bàng quang nhão, ứ đọng nước tiểu à nhiễm khuẩn niệu. Nguy cơ viêm bể thận ngược dòng, nước tiểu ứ đọng trong bàng quang, trào ngược lên thận.

 
 

Bí đái:

Là hiện tượng có nước tiểu trong bàng quang nhưng bệnh nhân không thể nào đái ra được ( cần phân biệt với vô niệu: không có nước tiểu trong bàng quang).

Bí đái hoàn toàn : cấp tính

Đau căng tức trên xương mu.

Luôn buồn tiểu dữ dội nhưng không đái được

Khám cầu bàng quang rất căng – ấn vào đau.

Đòi hỏi phải thông đái hoặc dẫn lưu nước tiểu cấp cứu.

Bí đái không hoàn toàn: mãn tính

Đó là tình trạng luôn ứ động nước tiểu trong bàng quang > 300 ml.

 
 

Tiểu không tự chủ:

Là hiện tượng nước tiểu rỉ ra ngoài ý muốn của bệnh nhân:

Rỉ nước tiểu liên tục: rối loạn chức năng cơ thắt bàng quang niệu đạo do các tổn thương ở não hoặc sau phẫu thuật TLT làm tổn thuơng hệ thống cơ thắt vân niệu đạo.

Cần phân biệt với rỉ nước tiểu liên tục ở trẻ em do niệu quản lạc chỗ hoặc rò nước tiểu bàng quang âm đạo.

Đải rỉ gắng sức: là hiện tượng rỉ nước tiểu ngoài ý muốn khi bệnh nhân có một hoạt động gắng sức.

 
 

Tiểu ra máu:

Nước tiểu đỏ có hống cầu: cặn Addis HC > 500.000 HC/ phút.

Phân biệt nước tiểu đỏ không phải tiểu ra máu do màu đỏ của thức ăn đồ uống do Rifampiam phenothiarim, pyridium. Tiểu ra huyết cầu tố do vỡ hồng cầu.

Quan sát nước tiểu đỏ hồng, đỏ tươi, đỏ thẫm, máu cục.

Cách khởi phát, diễn biến, mức độ

Cần xác định vị trí chảy máu tiểu đường tiết niệu: xơ bộ bằng quan sát nước tiểu. Nghiệm pháp ba cốc:

Đái máu đầu bãi: thương tổn ở niệu đạo

Đái máu cuối bãi: thương tổn ở bàng quang.

Đái máu toàn bãi: thương tổn ở thận.

Tuy nhiên thương tổn nặng ở bàng quang cũng tiểu ra máu toàn bãi.

Những biểu hiện khác:

Tiểu máu đỏ có vẩn đục váng mỡ, đái máu dưỡng chấp.

Nước tiểu đỏ lẫn chất nhầy lóng trắng trứng (tiểu máu tinh dịch hemospermea).

 
 

Tiểu ra mủ:

Nước tiểu đục mủ trắng có bạch cầu thoái hoá: cặn Addis 5000 BC/phút.

Phân biệt nước tiểu đục: vẩn đục, đục như nước vo gạo, đục như sữa.

Nước tiểu đục trắng: tiểu cặn phosphat nhỏ acid acetic: nước tiểu sẽ trong và lắng cặn.

Tiểu ra albumin: khi hơ nóng Albumin sẽ đông thành sỏi lởn vởn trong nước tiểu.

Tiểu ra cặn urat: đun nóng nước tiểu sẽ trong.

Tiểu ra mủ nhiễm khuẩn tiết niệu  N > 10⁵/ml

Các bệnh lý thường gặp nhiễm khuẩn tiết niệu là sỏi và dị dạng bẩm sinh đường tiết niệu.

Các vi khuẩn thường gặp là: E.Coli, Klebsiella, enterobacter, tụ cầu vàng, proteus, pseudomonas Aeruginosa, liên cầu nhóm B

 
 

Các triệu chứng rối loạn chức năng sinh dục:

Rối loạn chức năng sinh nam mà danh từ thường gọi là bất lực được biểu hiện dưới nhiều hình thức: mất  ham muốn, không có khả năng cương dương hoặc duy trì cương dương. Không có khả năng phóng tinh, khả năng thực hiện khoái cảm và xuất tinh sớm.

 
 

Hỏi tiền sử bệnh: các bệnh nội khoa, ngoại khoa từ trước và hiện tại. Có nhiều bệnh nội khoa ảnh hưởng đến hệ tiết niệu: lao, đái đường, cao huyết áp.

Tiền sử gia đình: cho thêm các thông tin liên quan đến yếu tố nguy cơ và nguyên nhân bệnh.

 
 

KHÁM BỆNH:

Triệu chứng toàn thân:

Gầy sút nhanh, thể trạng suy sụp : thường gặp ở  bệnh nhân tiết niệu. Chủ quan người bệnh biết giảm cân nhanh mỏi mệt chán ăn, mất ngủ. Thiếu máu mất nước, điện giải như trong các bệnh viêm đài bể thận, ứ nước, ứ mủ thận, suy thận, ure máu cao, ung thư.

Sốt cao kéo dài 38 – 39,5⁰C , có cơn rét run kèm theo đau thắt lưng hoặc rối loạn tiểu tiện, thường là biểu hiện viêm nhiễm khuẩn tiết niệu. Bao gồm: viêm thận bể thận, viêm apxe tiền liệt tuyến, viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn. Những cơn sốt hay đợt sốt kéo dài không giải thích được nguyên nhân cũng có thể là dấu hiệu của ung thư thận.

 
 

Khám hệ tiết niệu:

Nguyên tắc: khám toàn diện, khám cả hệ tiết niệu và hệ sinh dục, sờ nắn là chủ yếu và đánh giá thành bụng.

Phát hiện: điểm đau, phát hiện khối u vùng thắt lưng, vùng BQ, tiền liệt tuyến với các tính chất: kích thước, hình dáng, mật độ, bề mặt, bờ di động theo nhịp thở và với các bộ phận xung quanh.

 
 

Khám thận với các nghiệm pháp:

Nghiệm pháp chạm thắt lưng:

Cách khám:

Khám bên nào thì người thầy thuốc đứng cùng bên với người bệnh, bàn tay bên đối diện đặt vào vùng thận (góc sườn lưng). Bàn tay kia đặt phía trên bụng song song với bờ sườn hay dọc theo bờ ngoài cơ thẳng to. Bàn tay dưới áp sát vùng sườn lưng, bàn tay trên ấn xuống bình thường không có cảm giác gì.

Nếu thận to sẽ có cảm giác một khối u chạm xuống bàn tay dưới: nghiệm pháp chạm thắt lưng dương tính.

 
 

Nghiệm pháp bập bềnh thận:

Bàn tay dưới vùng sườn lưng hất nhẹ lên từng đợt và bàn tay trên bụng ấn nhẹ xuống. Nếu thận to sẽ cảm thấy thận bập bềnh giữa hai bàn tay: nghiệm phấp bập bềnh thận dương tính.

Có thể đặt bệnh nhân nằm phía bên đối diện để làm hai  nghiệm pháp trên.

Có cách khám một bàn tay:  ngón tay cái phía trước, bốn ngón kia phía sau ép vào vùng sườn lưng. Nếu thận to khi bệnh nhân thở sẽ thấy thận di động lên xuống trong lòng bàn tay. Thường áp dụng khi khám thận trẻ em.

 
 

Khám các điểm niệu quản:

điểm niệu quản trên: giao điểm của đường thẳng ngang qua rốn với bờ ngoài cơ thẳng to.

Điểm niệu quản giữa: điểm 1/3 ngoài của đường ngang nối 2 gai chậu trước trên.

Điểm niệu quản dưới: sát bàng quang, tham khám qua trực tràng âm đạo.

Các điểm này ấn đau khi có sỏi niệu quản nhưng không phải là điểm xác định vị trí sỏi.

 
 

Khám cầu bàng quang khi bệnh nhân bí đái:

BQ bình thường không sờ thấy nếu như nó có dưới 150 ml nước tiểu. Khi BQ căng vào khoảng 500 ml có thể nhìn thấy ở BN gầy: thấy BQ căng là một khối ngay trên xương mu dưới rốn. Có ranh giới rõ rệt, gõ đục, khối căng ấn vào gây cảm giác buồn đi tiểu.

 
 

Khám TLT: chủ yếu là thăm trực tràng

Tư thế:

Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng rộng và gấp.

Người khám đứng giữa hai đùi hay bên phải.

Cách khám:

Dùng ngón tay trỏ có găng và bôi nhiều dầu trơn.

Thăm trực tràng không quên đánh giá cơ thắt hậu môn, khám toàn bộ vùng niêm mạc trực tràng, túi cùng Douglas.

TTL bình thường trên dưới 20 gram (2 -2,5 cm), mật độ mềm, ranh  giới rõ, không đau.

U phì đại lành tính TTL: thăm trực tràng sờ thấy khối, mật độ mềm đều căng, ranh giới rõ. KHối u có thể to (đường kính: 4 – 5 cm, hay hơn nữa)

Phân biệt ung thư TLT: TLT có nhân rắn hay là một khối u rắn chắc không cân đối, ranh giới không rõ ràng, không di động.

Thăm trực tràng là động tác phối hợp khi thăm khám tiết niệu để phát hiện dấu hiệu bệnh lý ở  bộ phận tiết niệu thấp như TLT, túi tinh, u bàng quang, rỏ bàng quang trực tràng, rò niệu đạo trực tràng.

 
 

Khám vùng bìu bẹn (khám niệu đạo và bộ phận sinh dục ngoài)

Những dấu hiệu bệnh lý vùng bẹn bìu thường gặp khi cấp cứu hoặc khi khám bệnh hàng ngày. Những thương tổn có khi tại chỗ vùng bẹn bìu thuộc hệ sinh dục, có thể là dấu hiệu những thương tổn từ xa như hệ tiết niệu, hệ tiêu hoá phúc mạc.

Chủ yếu là khám khi bệnh nhân có bìu to, sờ nắn là động tác chủ yếu bằng ngón tay cái đối chiếu với 3 – 4 ngón tay của một bàn tay hay hai bàn tay cầm cả hai bên.

Bìu và ống bẹn có liên quan về phôi thai, giải phẫu nên khi có dấu hiệu bệnh lý phát hiện thấy ở bìu bao giờ cũng phải chú ý đến vùng bẹn.

Tìm các dấu hiệu:

Dấu hiệu kẹp màng tinh hoàn Sebileau: bình thường lớp da và lớp màng tinh hoàn có thể kẹp được giữa hai ngón tay. Khi có nước trong màng tinh hoàn ta không thể làm được dấu hiệu này và khi tinh hoàn quá to ta cũng không thể làm được dấu hiệu này.

Sờ mào tinh hoàn và tinh hoàn( Dấu hiệu Chevassu): bình thường sờ được mào tinh hoàn như cái mũ chụp lên tinh hoàn. Mào tinh hoàn mềm nhẵn không đau, tinh hoàn mềm hình bầu dục nhẵn không đau.

Sờ thừng tinh: như một sợi dây chắc chắn nhẵn lăn dưới tay và các mạch máu tĩnh mạch cũng mềm dễ bóp dẹt.

Lỗ bẹn nông ngoài gai xương mu 0,5 cm lỗ bình thường không lọt đầu ngón tay trỏ. Lỗ bẹn rộng có thể ruột chui xuống bìu. Ngoài ra còn có các phương pháp khác bổ sung xác định thương tổn.

Soi ánh sáng: dùng đèn pin chiếu sáng ánh sáng xuyên qua hay không chứng tỏ bìu chứa tổ chức đặc hay lỏng.

Chọc dò nước màng tinh hoàn để xác định nước do viêm lao hay do ung thư.

Sinh thiết: khi khám moọt bệnh nhân có bìu to trong một số trường hợp cần phân biệt:

Bìu to do ứ nước màng tinh hoàn, nang lớn ở mào tinh hoàn thừng tinh, do thoát vị bẹn.

Khối u tinh hoàn, mào tinh hoàn.

Giãn tĩnh mạch tinh.

 
 

Bìu to với các bệnh gặp trong cấp cứu ngoại khoa:

Thoát vị bẹn ngẹt

Xoắn tinh hoàn thường gặp ở trẻ em, thiếu niên.

Dập tinh hoàn sau trong chấn thương vùng bẹn bìu.

Tinh hoàn lạc chỗ.

 
 

Khám dương vật:

Khám da bao quy đầu - hẹp bao quy đầu (phymosis, paraphymosis)

Khám lỗ niệu đạo – bênh lỗ đái lệch thấp (hypospadias, epispadias)

Các bệnh lý gây cong vẹo dương vật, cương cứng dương vật, chấn thương dương vât.

 
 

CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN:

Xét nghiệm sinh học:

Nghiên cứu chức năng thân:

Là cần thiết trong ngoại khoa tiết niệu, đặc biệt trong những trường hợp cắt thận.

Đánh giá tổng thể:

Định lượng creatinin máu là xét nghiệm rất có giá trị: bình thường < 100 mmol/l cho biết rất chính xác chức năng thận, định lượng ure máu bt < 8 mmol/l

Nghiên cứu độ thanh thải ure và creatinin nội sinh cho phép đánh giá chức năng thận rất chính xác.

Trong trường hợp suy thận cần thiết làm điện giải đồ bao gồm: Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, Cl^-, dự trữ kiềm, pH máu.

 
 

Đánh giá chức năng thận từng bên:

Đôi khi cần thiết phải đánh giá chức năng từng thận riêng biệt.

Độ thanh thải creatinin nội sinh ở người lớn trưởng thành là 60 ml/phút, đối với mỗi thận chỉ số này giảm dần theo tuổi.

Suy thận khi độ thanh thải này < 20 ml/mn, và < 10 ml/mn, cần thiết phải lọc máu nhân tạo. Để đánh giá chức năng từng thận cần phải luồn sonde lên từng niệu quản để lấy nước tiểu và nguy cơ gây nhiễm khuẩn rất lớn nên xét nghiệm này ít được sử dụng.

Dựa vào chụp niệu đồ tĩnh mạch. Qua hình ảnh thuốc cản quang: đậm độ thuốc tập trung ở từng thận, chiều dày nhu mô thận người ta xác định một cách tương đối chức năng từng thận.

Tuy nhiên để xác định một cách chính  xác hơn nữa chức năng từng thận cần chụp đồng vị phóng xạ.

 
 

Xét nghiệm vi khuẩn  nước tiểu:

Để xác định có nhiễm khuẩn nước tiểu số lượng VK > 100.000/ ml và bạch cầu nước tiểu tăng cao, có bạch cầu thoái hoá.

Cấy VK nước tiểu làm KSĐ

Một số điều chú ý:

Khi xét nghiệm thấy bạch cầu nước tiểu và cấy nước tiểu âm tính có thể do các lý do: hoặc là trước khi cấy nước tiểu đã dùng KS hoặc là một số loại vi khuẩn phải nhuộm hoặc chuẩn bị một cách đặc biệt để nhận biết chúng. Trước những trường hợp đái mủ, cấy nước tiểu nhiều lần âm tính cần phải tìm vi khuẩn lao.

 
 

Một số xét nghiệm vi khuẩn khác:

Cấy mủ niệu đạo, soi tươi.

Phân tích nước tiểu đầu bãi.

Xét nghiệm nước tiểu sau khi massage TLT.

Cấy tinh dịch.

 
 

Một số xét nghiệm sinh học khác:

Định lượng hormone sinh dục - tuyến thượng thận.

Định lượng Marqueurs tumoraux.

 
 

Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm:

Là một xét nghiệm không nguy hiểm, không đau và rất giá trị trong thăm dò hình thái hệ tiết niệu. Luôn luôn là xét nghiệm đầu tiên được lựa chọn trong thăm dò, cho nhiều thông tin cần thiết nhất là về hình thái học.

Ở phần cao: cho biết hình thái, độ dày mỏng của nhu mô thận và đài thận: bể thận, niệu quản.

Ở phần thấp: bàng quang - tiền liệt tuyến, hai túi tinh – tinh hoàn.

 
 

Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị:

Đòi hỏi thụt đại tràng trước khi chụp cần 2 phim: 1 thẳng, 1 nghiêng. Nó cho biết các thông tin:

Bóng thận: bình thường hoặc bị biến dạng.

Bóng cơ đái chậu

Hình cản quang của sỏi hoặc ở thận, hoặc ở đường tiết niệu.

Tình trạng các lưới xương: hình ảnh tăng đậm độ hoặc hình tiêu xương.

 
 

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV):

Cho đến nay UIV vẫn là phương pháp đơn giản và cơ bản để đánh giá chức năng bài tiết của thận, hình thể bình thường hoặc bệnh lý của các đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo.

Kỹ thuật tiến hành:

Cho bệnh nhân nhịn đói trong 12 giờ.

Thụt đại tràng trước khi tiến hành.

Cho bệnh nhân đi đái hoặc thông tiểu trước.

Chống chỉ định với những trường hợp ure máu cao > 0,8 g/l và có dị ứng với iod.

Tiêm thuốc cản quang vào đường tĩnh mạch số lượng tỷ lệ với trọng lượng bệnh nhân.

Chụp 1 phim rất sớm: 15 – 20 s sau khi tiêm thuốc cho phép thấy được hình ảnh động mạch thận.

1 phim sau 2 – 3 phút cho phép thấy được hình ảnh của nhu mô thận và qua đó đánh giá chức năng 2 thận.

Các phim từ 3 phút trở đi cho phép thấy được đài bể thận, niệu quản.

Có thể dùng 2 quả bóng ép vào niệu quản ở đoạn khớp cùng chậu để giữ thuốc cản quang ở đài bể thận cho phép nhìn được rõ hơn.

Chụp phim toàn thể niệu quản, đòi hỏi phải chụp nhiều phim vì niệu quản rất ít khi nhìn rõ trên 1 phim.

UIV sẽ được kết thức bởi phim chụp phần thấp của đường bài tiết và những phim ở thì bệnh nhân đái.

Trong những trường hợp đặc biệt thận ngấm thuốc chậm có thể chụp những phim ở thì muộn sau 60', 90', 120'… hoặc chụp UIV nhỏ giọt tĩnh mạch liều thuốc tăng gấp 2 – 3 lần bình thường.

 
 

 Chụp niệu quản bể thận ngược dòng (UPR):

Được tiến hành bằng soi bàng quang, tìm lỗ niệu quản bên định chụp luồn ống thông lên niệu quản, bơm thuốc 12 – 15 ml tốt nhất là bơm theo dõi trên màn huỳnh quang. Chụp những phim ở những hình ảnh cần thiết.

Chụp UPR  là thủ thuật dễ gây nhiễm trùng, đặc biệt trong những trường hợp tắc nghẽn. Do vậy đòi hỏi phải tuyệt đối vô khuẩn.

Chỉ định trong những trường hợp:

Khi chụp UIV thận không ngấm thuốc hoặc hình ảnh bể thận, niệu quản không rõ.

Cần tìm các lỗ rò lưu thông từ thận sang đường bạch huyết.

 
 

Chụp bể thận niệu quản xuôi dòng(UPD):

Được chỉ định trong những trường hợp tắc nghẽn niệu quản. Thận được dẫn lưu bằng ống thông.

 
 

Chụp bàng quang ngược dòng:

Đặt ống thông vào bàng quang, bơm thuốc cản quang qua ống thông với khối lượng vừa đủ.

 
 

Chụp niệu đạo ngược dòng:

Bơm thuốc cản quang ngược dòng từ miệng sáo dương vật chụp phim ở hai tư thế thẳng và nghiệng.

Chỉ định phát hiện các bệnh lý:

Chít hẹp niệu đạo.

Rò niệu đạo TSM hoặc rò niệu đạo - trực tràng, túi thừa niệu đạo.

Hình ảnh biến dạng niệu đạo trong bệnh lý khối u TCT.

 
 

Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner):

Giữ vị trí rất quan trọng trong thăm dò đường tiết niệu:

Ở tầng thắt lưng:

Cho phép phân tích một cách rõ nét các khối u thận, phân biệt nang thận và cho các thông tin để chẩn đoán u ác tính ở thận.

Cho hình ảnh xâm lấn tại chỗ của u ác tính:

Cho phép nhìn rõ các sỏi acid uric không cản quang.

Phân biệt giữa cục huyết khối với u đường bài tiết.

Ở vùng tiểu khung: cho những hình ảnh rất rõ u bàng quang và TCT tuy nhiên những hình ảnh xâm lấn tại chỗ và đặc biệt là các hạch thì không chắc chắn.

 
 

Chụp hệ bạch mạch:

Cho phép thấy được các hạch vùng chậu và vùng bụng.

Chỉ định để tìm các hạch bệnh lý trong các trường hợp ung thư.

Tuy nhiên xét nghiệm này có nhiều trở ngại: rất khó thực hiện, gây đau và đọc kết quả cũng không dẽ dàng, nhất là ở những bệnh nhân có tuổi, có nguy cơ tai biến về hô hấp tuần hoàn.

 
 

Chụp đồng vị phóng xạ:

Chụp đồng vị phóng xạ thận để biết chức năng từng thận.

Chụp đồng vị phóng xạ hệ thống xương thường được sử dụng để phát hiện các ổ di căn ung thư vào xương, đặc biệt là ung thu TCT.

 
 

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI):

Ít được sủ dụng trong tiết niệu vì nó cho những hình ảnh tương tự như chụp scanner.

 
 

Chụp động mạch:

Là một xét nghiệm cho kết quả rất tốt.

Tuy nhiên có nhiều hạn chế: đòi hỏi phải chụp nhiều phim, tiêm một số lượng lớn thuốc cản quang. Đặc biệt. là phải chọc vào thân một động mạch lớn, nó sẽ gây đau và nguy hiểm cho bệnh nhân.

Chỉ định chủ yếu là : u thận và ung thư.

 
 

Chụp tĩnh mạch chủ:

Được chỉ định:

Phát hiện cục máu đông trong tĩnh mạch thận

Nghiên cứu sự liên quan giữa u thận và tĩnh mạch chủ dưới. Phát hiện thâm nhiễm ung thư vào tĩnh mạch chủ.

 
 

Các dụng cụ và xét nghiệm nội soi:

Chỉ định: có rất nhiều loại ống thông niệu đạo và niệu quản được sủ dụng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đường tiết niệu.

Chẩn đoán:

Ống thông đặt vào bàng quang để lấy nước tiểu làm xét nghiệm, đo lượng nước tiểu cặn trong bàng quang, bơm thuốc cản quang vào niệu đạo, bàng quang để chụp…

Điều trị:

Đặt thông tiểu điều trị bí đái, bàng quang thần kinh…

Đặt thông niệu quản trong một số bệnh tắc nghẽn niệu quản,

Các loại ống thông:

Kích thước đường kính ống thông thường được đánh số theo chỉ số French (Fr). Ống thông số 3 Fr có đường kính là 1 mm, 1 Fr = 0,33 mm đường kính. Cỡ ống thông trung bình để đặt cho người lớn trưởng thành là từ 18 – 22 Fr.

 
 

Các xét nghiệm:

Soi niệu đạo – bàng quang:

Ở phụ nữ ít đau hơn ở nam giới. Đòi hỏi hoặc gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân.

Cho phép nhìn được niêm mạc niệu đạo và bàng quang, cho phép chụp UPR.

Nguy hiểm: dễ gây nhiễm khuẩn, chấn thương niệu đạo.

 
 

Soi niệu quản: Cho phep phát hiện các u trong lòng niệu quản và điều trị tắc sỏi nội soi niệu quản.

Soi bể thận qua da.

 
 

Doppler

Giải phẫu bệnh học và tế bào học: thường được sử dụng trong chẩn đoán ung thư bàng quang và TCT

 
 

Thăm dò niệu động học và đọng học bàng quang:

Cho phép đo áp lục trong bàng quang và niệu đạo khi làm căng bàng quang và khi đi đái.

Ghi nhận sự thay đổi áp lực khi dùng các loại thuốc khác nhau.

Cho phép nghiên cứu hoạt động của hệ thống cơ thắt và tìm hiểu cơ chế hoạt động của nó